DRG醫(yī)改全面實施 我國商業(yè)醫(yī)療險行業(yè)面臨挑戰(zhàn) 但仍然較大發(fā)展空間

前言：

商業(yè)醫(yī)療險作為基本醫(yī)保的重要補充，肩負(fù)多層次醫(yī)療保障體系的重要使命。而DRG醫(yī)改抑制過度醫(yī)療使得消費者住院治療的費用有所下滑，使得被保險人相對更難突破免賠額限制，對商業(yè)醫(yī)療險造成極大影響。不過，在諸多因素影響下，我國商業(yè)醫(yī)療險行業(yè)仍然有較大發(fā)展空間，并且DRG改革更多的是倒逼險企加快產(chǎn)品迭代，如降低免賠額、強化外購藥保障等。

1、商業(yè)醫(yī)療險肩負(fù)多層次醫(yī)療保障體系的重要使命

根據(jù)觀研報告網(wǎng)發(fā)布的《中國商業(yè)醫(yī)療險行業(yè)發(fā)展深度研究與投資前景預(yù)測報告（2025-2032）》顯示，商業(yè)醫(yī)療險作為基本醫(yī)保的重要補充，是指保險公司以營利為目的，為投保人提供超出基本醫(yī)療保險范圍之外的額外醫(yī)療費用報銷或者直接支付的服務(wù)。與基本醫(yī)療保險相比，商業(yè)醫(yī)療險具有保障范圍廣泛、額度較高、購買和理賠門檻較高等。與同為商業(yè)健康險的重疾險相比，商業(yè)醫(yī)療險的特點則在于保險期間相對較短、屬于報銷型保險。

商業(yè)醫(yī)療險與基本醫(yī)療保險、商業(yè)重疾險的對比

資料來源：觀研天下整理

從業(yè)務(wù)類型來看，我國商業(yè)醫(yī)療險主要分為G端政府業(yè)務(wù)、B端企業(yè)業(yè)務(wù)、C端個人業(yè)務(wù)三類。其中，G端業(yè)務(wù)主要包括政府交由保險公司經(jīng)辦、承辦的大病保險、長期護理保險等，受到較大的政策因素影響；B端業(yè)務(wù)主要是企業(yè)補充醫(yī)療保險等，很大程度上取決于企業(yè)雇主的支付意愿和支付能力；C端業(yè)務(wù)則主要針對個人，涉及產(chǎn)品包括惠民保、百萬醫(yī)療、中端醫(yī)療、高端醫(yī)療等。從公司類型來看，目前國內(nèi)人身險公司和財產(chǎn)險公司都有涉及商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務(wù)，但受監(jiān)管限制，財險公司只能經(jīng)營1年期及以下的短期醫(yī)療險，保費占比估計不足一半。

商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品對比

資料來源：觀研天下整理

2、基本醫(yī)保制度改革催生高品質(zhì)就醫(yī)需求

目前，雖然我國已經(jīng)建成世界上最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，但經(jīng)濟社會的發(fā)展也帶來諸多新挑戰(zhàn)，尤其人口老齡化、疾病譜變化、需求釋放等導(dǎo)致醫(yī)療費用支出持續(xù)增加，依靠代際轉(zhuǎn)移支付的醫(yī)?；疬\行風(fēng)險不容忽視，2023年基本醫(yī)保累計結(jié)余/醫(yī)?？傊С龅谋戎狄严禄?.2，2024年基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為34809.95億元、29675.92億元。根據(jù)中國社會科學(xué)院預(yù)測，我國醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)存預(yù)計將在2026年左右首次出現(xiàn)缺口，累計結(jié)存到2034年左右或?qū)⑹状纬霈F(xiàn)缺口。

數(shù)據(jù)來源：觀研天下整理

因此，為提高醫(yī)保基金使用效率、減少過度醫(yī)療、緩解醫(yī)保潛在壓力，我國自2019年起先后試點DRG（疾病診斷相關(guān)分組）和DIP支付方式改革（按病種分值付費），通過對疾病診療進行分組或折算分值，實行“打包付費”。

2024年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)》，要求2024年所有統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP付費改革，醫(yī)療資源配置效率有望進一步提升，同時促進醫(yī)療保障體系的多層次發(fā)展，引導(dǎo)基本醫(yī)保與商業(yè)保險各司其職。此政策下，針對住院費用,醫(yī)保局對醫(yī)院的結(jié)算方式不再是“按治療項目”報銷，而是“一口價”的固定費用。

3、DRG醫(yī)改有望解決過度醫(yī)療，但一定程度上阻礙商業(yè)醫(yī)療險行業(yè)發(fā)展

而在DRG醫(yī)保結(jié)算固定情況下，控制成本可能有更多盈利，這也驅(qū)動醫(yī)院主動遏制醫(yī)療過程中的不必要“高花費”，進行主動控本，如減少住院天數(shù)或減少一些“非必要”檢查或藥品，從而在源頭上對過度醫(yī)療進行抑制。

但是，DRG醫(yī)改對商業(yè)健康險行業(yè)造成極大不利影響。以百萬醫(yī)療為例，百萬醫(yī)療險是基于醫(yī)保設(shè)計的“補充型”醫(yī)療險，主要用于報銷住院費用，并且不少產(chǎn)品設(shè)有1萬元免賠額。而DRG改革抑制過度醫(yī)療情況下，消費者住院治療的費用有所下滑，使得被保險人相對更難突破免賠額限制。

而根據(jù)醫(yī)保局統(tǒng)計數(shù)據(jù)，自DRG模式試點以來，我國參保人員次均住院費用呈下降趨勢。具體來看，2024年，我國職工醫(yī)保次均住院費用11169元，住院人次8652萬人次；居民醫(yī)保次均住院費用7295元，住院人次20530萬人次。

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這也說明國內(nèi)至少有一大半的參保人員住院花費不足萬元，而市面上大多數(shù)百萬醫(yī)療險設(shè)置門檻“萬元起付線”，或面臨“無法使用”的尷尬處境。比如，中國人保的好醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)版、中國太保藍(lán)醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）、平安健康的e生保（2025版，家庭共享1萬元免賠額，限同時投保的家庭單）、中國人壽的E康悅盛典版等主流產(chǎn)品均有1萬元免賠額的賠付限制，這與DRG醫(yī)改控費目標(biāo)存本質(zhì)沖突。

同時，醫(yī)院基于控費壓力，傾向于優(yōu)先使用集采藥或醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，而對目錄之外的創(chuàng)新藥、原研藥等有需求的患者，則需通過院外渠道自費獲取，所以如果你的保險合同中沒有自費外購藥的保障條款，可能就會面臨無法報銷的問題，對商業(yè)健康險行業(yè)造成極大的不利影響。

4、我國商業(yè)健康險行業(yè)仍然有發(fā)展空間

不過，我國商業(yè)健康險行業(yè)仍然發(fā)展空間，其主要原因有以下幾點（仍以百萬醫(yī)療險為例）：

一是，百萬醫(yī)療險對于醫(yī)保外自費部分的部分或全部報銷、保費低、保額高，對于普通人來說負(fù)擔(dān)較小，是職工醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合之外的很好補充。

二是，在花費較多的“大病”保障上，百萬醫(yī)療險仍然有用。

三是，自費藥保障困境，未來有望改善。政策上看，DRG醫(yī)改并不是“一刀切”。對于癌癥、罕見病等復(fù)雜或嚴(yán)重疾病，國家設(shè)立了特殊申請通道，允許5%住院病例突破費用限制，為創(chuàng)新藥使用保留空間。

四是，丙類目錄即將落地，更好平衡險企與藥企、患者的三方利益。我國現(xiàn)行醫(yī)保目錄僅包含甲、乙兩類藥品，其中甲類是臨床治療必需藥，全額報銷，乙類是可供選擇使用的藥，需部分自付，商業(yè)保險目錄則主要依附于醫(yī)保目錄，丙類藥品指的是非臨床必需、價格較高的藥品，通常包括保健品、進口藥、新型特效藥等，需要個人全額自費。

為進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，2024年底全國醫(yī)療保障工作會議明確提出探索創(chuàng)新藥多元支付機制，2025年1月17日國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會明確丙類目錄將引導(dǎo)惠民保等商保產(chǎn)品覆蓋創(chuàng)新藥，以解決我國商業(yè)健康險在藥品保障方面的不足。根據(jù)新聞發(fā)布會通報信息，2025年4月1日將正式啟動丙類目錄申報，5月底前獲批的創(chuàng)新藥可提前申報；9月完成專家評審（涵蓋臨床、藥學(xué)、醫(yī)保等領(lǐng)域），年內(nèi)發(fā)布第一版丙類目錄，后續(xù)年度建立常態(tài)化調(diào)整機制，與醫(yī)保目錄形成協(xié)同效應(yīng)。

而且，2025年2月19日，中保協(xié)成立專項工作組，旨在集中行業(yè)資源構(gòu)建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。該體系落地后，屆時有望推動保險、醫(yī)藥、醫(yī)院等相關(guān)方協(xié)同，并推進更多藥品入院、醫(yī)療險直賠快賠等相關(guān)工作有序開展。這意味著，商業(yè)健康險目錄內(nèi)或?qū)⒂懈嗨幤房梢悦撾xDRG控費限制，讓患者能夠在醫(yī)院自費用藥，實現(xiàn)"醫(yī)院直賠+商保直付"的閉環(huán)，從而提升行業(yè)保障效能。

5、DRG改革倒逼險企加快產(chǎn)品迭代

此外，我國商業(yè)醫(yī)療險行業(yè)部分企業(yè)調(diào)整策略、推出新的更有競爭力產(chǎn)品，試圖補上原有市場可能出現(xiàn)的銷售下滑缺口以及降低DRG醫(yī)改帶來的影響。

部分商業(yè)醫(yī)療險企調(diào)整策略概況

資料來源：觀研天下整理（WYD）